不妊治療申込み情報 目次 メール受信設定のお願い不妊治療申込み情報 メール受信設定のお願い [@aquabeauty.co.jp]と[@yanhee.jp]からのメールを受信できるように、設定してください。弊社からの返信が届かなくなることがございます。 不妊治療申込み情報 * こちらの申し込みで御契約開始ではありません。 できるだけ【具体的に】お答えください。 * がついている項目は、必須項目です。 * 申し込みプログラム 卵子提供精子提供着床前診断代理出産不妊治療LGBTその他 * 名前(申込者) * ふりがな(申込者) * 生年月日(申込者) 西暦年 月 日 * 血液型(申込者) A型B型O型AB型 * 名前(パートナー) * ふりがな(パートナー) * 生年月日(パートナー) 西暦年 月 日 * 血液型(パートナー) A型B型O型AB型 * eメール * eメール(確認) * 携帯電話番号(申込者) * 携帯電話番号(パートナー) 自宅電話番号 * 返答方法のご希望 メール電話どちらでも良いメールのみ(予告なしの電話はNG) お電話に出ることができる曜日と時間帯を記入してください。 * 郵便番号 * 都道府県 * 市区町村以降の住所 * 住所(ふりがな) * 治療歴 * ドナーに新型コロナワクチンの接種を求めますか? どちらでもよいするしない ご質問など