ヤンヒー病院ダイエットツアーお申し込みフォーム

ヤンヒー病院ダイエットツアーお申し込みフォーム

できるだけ【具体的に】お答えください。

    * がついている項目は、必須項目です。

    * 携帯電話をご利用の方は必ずパソコンメールの拒否設定を解除するか @yanhee.jp を指定受信設定にしておいてください。
    通知メールの送信が不能でご注文が不可能となります。

    * 性別

    * お仕事

    * ご希望減量Kgおよびご注文薬品種類価格はツアー代金に含まれています

    * オプション9,800円で腸内洗浄を希望する

    * オプション9,800円で腸内洗浄を希望する

    * 血液型

    * 血圧

    * 既往症の有無 **甲状腺関係、妊産婦その他服用する事により健康障害の出る可能性のある持病の方は、ご利用頂けない場合がある事をご了承ください。**

    * 常用薬服用の有無

    * サプリメントご利用の有無

    * アレルギーの有無

    * 普段から便秘傾向の有無

    * 普段から下痢傾向の有無

    * 不眠傾向の有無

    * 滞在希望期間ツアー料金