ヤンヒー病院ホスピタルダイエット薬【新規】輸入代行お申し込みフォーム できるだけ【具体的に】お答えください。 こちらのフォームは、新規のお申し込み専用のフォームです。追加でお申し込みの方は、ヤンヒー病院ホスピタルダイエット薬【追加】輸入代行お申し込みフォームからお申し込みください。 * がついている項目は、必須項目です。 * このフォームは【新規】お申し込み専用です。確認の上、承諾にチェックを入れてください。 承諾した * 氏名 * アルファベットでふりがな(English) * 郵便番号 * 都道府県 * 市区町村以降の住所 * 住所(ふりがな) * 電話番号(メイン) 電話番号(その他) * メールアドレス(メイン) * メールアドレス(確認) メールアドレス(その他) * 性別 男性女性MtFFtM * 生年月日 * 満年齢 * お仕事 * 身長 cm * 現在体重 kg * ご希望減量Kgおよびご注文薬品種類価格 ○2K減量ライトダイエット薬9,900円○3K減量ライトダイエット薬9,900円○4K減量ライトダイエット薬9,900円5K減量レギュラーダイエット薬10,900円6K減量レギュラーダイエット薬10,900円7K減量レギュラーダイエット薬10,900円8K減量レギュラーダイエット薬10,900円9K減量レギュラーダイエット薬10,900円＊10K減量ストロングダイエット薬12,900円＊11K減量ストロングダイエット薬12,900円＊12K減量ストロングダイエット薬12,900円＊13K減量ストロングダイエット薬12,900円＊14K減量ストロングダイエット薬12,900円◎15K減量スーパーダイエット薬14,900円◎16K減量スーパーダイエット薬14,900円◎17K減量スーパーダイエット薬14,900円◎18K減量スーパーダイエット薬14,900円◎19K減量スーパーダイエット薬14,900円◎20K減量スーパーダイエット薬14,900円※22K減量特別処方ダイエット薬15,900円※24K減量特別処方ダイエット薬15,900円※26K減量特別処方ダイエット薬15,900円※28K減量特別処方ダイエット薬15,900円※30K減量特別処方ダイエット薬15,900円☆リバウンド防止薬1クール隔日8週間分10,900円 * 体型アップセット追加希望+2,100円(ガウクルア・バイオ) +2,100円でバイオカプセル同時購入バイオカプセル不要 * ダイエット薬経験の有無 なしあり ダイエット薬経験者は、その内容と経過など詳しくご記載ください * 血液型 A型O型B型AB型 * 血圧 低血圧普通血圧高血圧 普通血圧以外の方は詳しい数値や状態を記載ください 最高血圧 : 最低血圧 * 既往症の有無*妊産婦、甲状腺関係など服用する事により健康障害の出る可能性のある持病の方や18歳未満の方は、安全のためご利用頂けません なしあり 既往症のある方は詳しくご記載ください * 常用薬服用の有無 なしあり 常用薬を服用中の方はその薬品名(英文で)を詳しくご記載ください * サプリメントご利用の有無 なしあり サプリメントご利用中の方はその成分(英文で)を詳しくご記載ください * アレルギーの有無 なしあり アレルギーのある方は原因物質と症状を詳しく記載ください * 普段から便秘傾向の有無 なしあり 便秘が多い方は頻度など詳しく記載ください * 普段から下痢傾向の有無 なしあり 下痢が多い方は頻度など詳しく記載ください * 不眠傾向の有無 なしあり 不眠が続く方は頻度など詳しく記載ください その他ご質問やご希望などございましたら何なりとご記入下さい * クレジットカード決済か銀行振り込みをお選びください クレジットカード決済銀行振り込み
