アクアクラブご入会申し込みフォーム

メール受信設定のお願い

[@aquabeauty.co.jp]と[@yanhee.jp]からのメールを受信できるように、設定してください。
弊社からの返信が届かなくなることがございます。

アクアクラブご入会申し込みフォーム

    * がついている項目は、必須項目です。

    * ジェンダー

    * 改名予定

    * パスポートの有無

    * 戸籍性別

    * 戸籍性別の変更予定


    西暦

    * 返答方法のご希望


    * 血液型

    * 喫煙

    禁煙歴

    ヶ月

    * 飲酒

    * ジェンダークリニックに通院の有無

    性同一性障害の診断書の有無


    西暦
    * ホルモン治療の有無

    ホルモン開始年月

    西暦

    * ホルモン開始の希望時期

    西暦

    * 既往歴

    * アレルギー(花粉症も含む)

    * 薬アレルギー

    * 日常的に使用している薬

    * 手術希望時期



    * 顔写真をメール添付で送信(後ほどでも結構です)
    * 胸または陰茎、陰嚢のお写真(手術方法の確認のためです。後ほどでも結構です)