イェソン・声の女性化手術お申し込みフォーム 目次 メール受信設定のお願いイェソン・声の女性化手術お申し込みフォーム メール受信設定のお願い [@aquabeauty.co.jp]と[@yanhee.jp]からのメールを受信できるように、設定してください。弊社からの返信が届かなくなることがございます。 イェソン・声の女性化手術お申し込みフォーム できるだけ【具体的に】お答えください。 * がついている項目は、必須項目です。 * イェソンでは声の女性化手術と喉仏除去手術を同時には行えません。よろしいですか? はいいいえ * パスポートの有無 有無 パスポートナンバー パスポートの有効期限 パスポート記載のローマ字 * 氏名(漢字) * 氏名(ふりがな) * 郵便番号 * 都道府県 * 市区町村 * 市区町村以降の住所(番地、建物名、部屋番号) * 住所(ふりがな) * 戸籍性別 男性女性 * 該当する項目にチェックを入れてください。 性同一性障害の当事者戸籍性別変更済みの女性一般の女性(非性同一性障害当事者)一般の男性(非性同一性障害当事者) * 性同一性障害の当事者・戸籍性別女性の方のみ、イェソンにて手術可能です。 * 一般の男性(非性同一性障害当事者)で声の女性化手術をご希望の場合は、ヤンヒー病院にて可能です。お申し込みは『海外美容整形手術のフォーム』よりお願いいたします。 * 年齢 * 生年月日 西暦年 月 日 * 電話番号(メイン) 電話番号(渡航先で使用予定) * メールアドレス * メールアドレス(確認) * 返答方法のご希望 メール電話どちらでも良いメールのみ(予告なしの電話はNG) お電話に出ることができる曜日と時間帯を記入してください。 * 職業 留守中連絡先 氏名(ふりがな) 留守中連絡先 氏名 留守中連絡先 住所(ふりがな) 留守中連絡先 住所 契約者との関係 確実に連絡が取れる電話番号 * 身長 cm * 体重 kg * 血液型 A型B型O型AB型不明 * 上の血圧 高(130以上)低(100未満)普通 * 飲酒 有無 飲酒の頻度 1回の飲酒量 * 喫煙 有無禁煙中 禁煙歴 年 ヶ月 * 既往歴 有無 既往歴 * 薬アレルギー 有無 アレルギーがある薬の英語名 * 日常的に使用している薬 有無 日常的に使用している薬の英語名 * 手術希望日(第1希望) 年 月 上旬中旬下旬 * 手術希望日(第2希望) 年 月 上旬中旬下旬 * 美容整形の希望病院 * 美容整形の希望手術や内容 備考