SRS申し込みフォーム_手術予約代行サービス

メール受信設定のお願い

[@aquabeauty.co.jp]と[@yanhee.jp]からのメールを受信できるように、設定してください。
弊社からの返信が届かなくなることがございます。

性別適合手術(SRS)お申し込みフォーム

できるだけ【具体的に】お答えください。

    * がついている項目は、必須項目です。

    * 新型コロナワクチンを接種していますか?

    * マイナンバーカードを持っていますか?

    * 手術料金のお支払い方法

    * ジェンダー

    * パスポートの有無

    * 戸籍性別


    西暦

    * 血液型

    * 上の血圧

    * 飲酒

    * 喫煙

    禁煙歴

    ヶ月

    * ジェンダークリニックに通院の有無

    * 性同一性障害の診断書の有無

    * ホルモン開始年月

    西暦

    * 既往歴

    * 薬アレルギー

    * 日常的に使用している薬(ホルモン以外)

    * 手術希望日(第1希望)



    * 手術希望日(第2希望)