海外美容整形手術お申し込みフォーム_自己渡航サポートプラン 海外美容整形お申し込みフォーム できるだけ【具体的に】お答えください。 * がついている項目は、必須項目です。 * このフォームは【自己渡航プラン】お申し込み専用です。確認の上、承諾にチェックを入れてください。 承諾した * パスポートの有無 有無 パスポートナンバー パスポートの有効期限 パスポート記載のローマ字 * 氏名(ふりがな) * 氏名 * 戸籍性別 男性女性 * 年齢 * 生年月日 * 電話番号(メイン) 電話番号(タイ現地で使用予定) * メールアドレス * メールアドレス(確認) * 身長 cm * 体重 kg * 血液型 A型B型O型AB型不明 * 上の血圧 高(130以上)低(100未満)普通 * 飲酒 有無 飲酒の頻度 1回の飲酒量 * 喫煙 有無禁煙中 禁煙歴 年 ヶ月 * 既往歴 有無 既往歴 * 薬アレルギー 有無 アレルギーがある薬の英語名 * 日常的に使用している薬 有無 日常的に使用している薬の英語名 * 手術希望日（第1希望） 年 月 上旬中旬下旬 * 手術希望日（第2希望） 年 月 上旬中旬下旬 * 美容整形の希望病院 * 美容整形の希望手術や内容 備考
