ヤンヒー病院ホスピタルダイエット薬【追加】輸入代行お申し込みフォーム(aqua mall) 目次 メール受信設定のお願いヤンヒー病院ホスピタルダイエット薬【追加】輸入代行お申し込みフォーム メール受信設定のお願い [@aquabeauty.co.jp]と[@yanhee.jp]からのメールを受信できるように、設定してください。弊社からの返信が届かなくなることがございます。 ヤンヒー病院ホスピタルダイエット薬【追加】輸入代行お申し込みフォーム こちらのフォームは、追加のお申し込み専用のフォームです。新規申し込みについて初回は渡航診察が必要です。 * がついている項目は、必須項目です。 * このフォームは【追加】お申し込み専用です。確認の上、承諾にチェックを入れてください。 承諾した * お名前 * メールアドレス * メールアドレス(確認) * メイン・お電話番号 お客様番号または患者番号(不明な場合省略可) * ご希望減量Kgおよびご注文薬品種類価格 ○2K減量ライトダイエット薬9,900円○3K減量ライトダイエット薬9,900円○4K減量ライトダイエット薬9,900円5K減量レギュラーダイエット薬10,900円6K減量レギュラーダイエット薬10,900円7K減量レギュラーダイエット薬10,900円8K減量レギュラーダイエット薬10,900円9K減量レギュラーダイエット薬10,900円*10K減量ストロングダイエット薬12,900円*11K減量ストロングダイエット薬12,900円*12K減量ストロングダイエット薬12,900円*13K減量ストロングダイエット薬12,900円*14K減量ストロングダイエット薬12,900円◎15K減量スーパーダイエット薬14,900円◎16K減量スーパーダイエット薬14,900円◎17K減量スーパーダイエット薬14,900円◎18K減量スーパーダイエット薬14,900円◎19K減量スーパーダイエット薬14,900円◎20K減量スーパーダイエット薬14,900円※22K減量特別処方ダイエット薬15,900円※24K減量特別処方ダイエット薬15,900円※26K減量特別処方ダイエット薬15,900円※28K減量特別処方ダイエット薬15,900円※30K減量特別処方ダイエット薬15,900円31K~ 特殊レベルオーダー16,900円☆リバウンド防止薬1クール隔日8週間分10,900円 * バストアップサプリ割引同時オーダー+2,100円(税込価格) +2,100円でバイオカプセル同時購入バイオカプセル不要 * 現在身長 cm * 現在体重 kg * 住所変更の有無 なしあり 新住所の郵便番号 新住所の都道府県 新住所の市区町村以降の住所 備考欄(31K以上ご希望の場合の数値やご連絡など) * 支払い方法は銀行振込のみです 承諾した