SRS申し込みフォーム_自己渡航サポートプラン 目次 メール受信設定のお願い性別適合手術(SRS)お申し込みフォーム メール受信設定のお願い [@aquabeauty.co.jp]と[@yanhee.jp]からのメールを受信できるように、設定してください。弊社からの返信が届かなくなることがございます。 性別適合手術(SRS)お申し込みフォーム できるだけ【具体的に】お答えください。 * がついている項目は、必須項目です。 * このフォームは【自己渡航サポートプラン】お申し込み専用です。確認の上、承諾にチェックを入れてください。 承諾した * 新型コロナワクチンを接種していますか? していない1回2回3回4回以上 * マイナンバーカードを持っていますか? はいいいえ * 手術料金のお支払い方法 全額事前送金全額カード払い事前送金 + カード払い * ジェンダー FtMMtF * パスポートの有無 有無 パスポートナンバー パスポートの有効期限 パスポート記載のローマ字 * 氏名(漢字) * 氏名(ふりがな) * 郵便番号 * 都道府県 * 市区町村 * 市区町村以降の住所(番地、建物名、部屋番号) * 住所(ふりがな) * 戸籍性別 男性女性 * 年齢 * 生年月日 西暦年 月 日 * 電話番号(メイン) 電話番号(タイ現地で使用予定) * メールアドレス * メールアドレス(確認) * 職業 * 身長 cm * 体重 kg * 血液型 A型B型O型AB型不明 * 上の血圧 高(130以上)低(100未満)普通 * 飲酒 有無 飲酒の頻度 1回の飲酒量 * 喫煙 有無 禁煙歴 年 ヶ月 * ジェンダークリニックに通院の有無 有無 通っているジェンダークリニック(1stオピニオン)の名称 * 性同一性障害の診断書の有無 有無 診断書発行病院名 * ホルモン開始年月 西暦 年 月 * 英文推薦状取得(予定)年月日 * 既往歴 有無 既往歴 * 薬アレルギー 有無 アレルギーがある薬の英語名 * 日常的に使用している薬(ホルモン以外) 有無 日常的に使用している薬の英語名 * 手術希望日(第1希望) 年 月 上旬中旬下旬 * 手術希望日(第2希望) 年 月 上旬中旬下旬 * SRSの希望病院 * SRSの希望手術や術式 SRS以外に希望する美容整形手術 初日以外にアテンドを希望する場合 備考