自己渡航サポートプラン

性別適合手術(SRS)お申し込みフォーム

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• 全額事前送金 全額カード払い 事前送金＋カード払い

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• A型 B型 O型 AB型 不明

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• 上の血圧
• 高い(130以上) 低(100未満) 普通

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• 飲酒
• 有 無

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• 喫煙
• 有 無

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• ジェンダークリニックに通院の有無
• 有 無

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• 性同一性障害の診断書の有無
• 有 無

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• ホルモン開始年月
• 西暦 年 月

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• 英文推薦状取得（予定）年月日

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• 既往歴
• 有 無

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• 薬アレルギー
• 有 無

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• 日常的に使用している薬（ホルモン以外）
• 有 無

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• 手術希望日（第1希望）
• 年 月
• 上旬 中旬 下旬

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• 手術希望日（第2希望）
• 年 月
• 上旬 中旬 下旬

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• SRSの希望病院

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• SRSの希望手術や術式

任意

• SRS以外に希望する美容整形手術

任意

• 初日以外にアテンドを希望する場合

任意

• 備考

以下のフォームより、お気軽にお問い合わせください。 お問い合わせいただいた内容は確認後、 3営業日以内に担当者よりご連絡させていただきます。

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