ヤンヒー病院ホスピタルダイエット薬【新規】輸入代行お申し込みフォーム(yanhee)

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    * ご希望減量Kgおよびご注文薬品種類価格

    * 体型アップセット追加希望+2,100円(ガウクルア・バイオ)

    * ダイエット薬経験の有無

    * 血液型

    * 血圧

    普通血圧以外の方は詳しい数値や状態を記載ください

    最高血圧 : 最低血圧

    * 既往症の有無*妊産婦、甲状腺関係など服用する事により健康障害の出る可能性のある持病の方や18歳未満の方は、安全のためご利用頂けません

    * 常用薬服用の有無

    * サプリメントご利用の有無

    * アレルギーの有無

    * 普段から便秘傾向の有無

    * 普段から下痢傾向の有無

    * 不眠傾向の有無