本文へスキップ

国内最大の海外美容整形アテンド会社のパイオニアとして貴方のキレイを安全快適確実にかなえます。

電話でのお問い合わせは(大阪)0120-92-9967
(東京)0120-82-9965

ヤンヒー病院ダイエットツアーお申し込みフォーム

できるだけ【具体的に】お答えください。

は必須項目です。

ご本名(漢字)
ご本名(フリガナ)
Name(パスポート記載英字)
生年月日
年齢
戸籍上の性別 男性     女性
身長・体重・血液型 身長cm     体重kg     血液型
パスポート No.
有効期限
住所
住所(読みがな)
電話番号(メイン)
電話番号(その他)
メールアドレス

(記入ミス防止のため2度の入力をお願いします)
※ diet@yanhee.jp を受信できるように設定をお願いします ※
お仕事 会社員    自営業    パート・アルバイト
主婦・主夫    学生    無職    その他
留守中の連絡先 ご本人様との続柄
お名前
お名前(よみ)
電話番号(自宅)
電話番号(携帯)

住所
住所(よみ)
手術希望箇所
アレルギー
既往症
使用薬品など
血圧の状態 低血圧    普通    高血圧
喫煙の有無 有    無    禁煙中
禁煙中の場合:約 ヶ月継続中
ご出発希望日 第一希望:
第二希望:
※ ご記入内容をアクアビューティで確認後、メールでご案内を差し上げます。
その後、「アクアビューティプラン申込み本契約書」を作成し、ご自宅まで郵送いたします。
本契約書2部がご自宅に到着後、内容を確認の上、必要箇所にご記入・ご捺印いただき、
1部を保管・1部を返送と同時に、
申込金(総額の20%以上)を ご入金された時点で、ご契約の開始となります。
※ diet@yanhee.jp を受信できるように設定をお願いします ※


shop info店舗情報

アクアビューティ

Aqua Beauty

大阪本社
〒542-0082 大阪市中央区島之内1-15-10 島之内アイテックスビル5F
0120-92-9967(携帯OK)
06-6252-9966
06-6252-2665
携帯:080-5709-1542
info@aquabeauty.co.jp

東京窓口
0120-82-9965(携帯OK)
携帯:080-5709-1542 tokyo@aquabeauty.co.jp