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お仕事 会社員    自営業    パート・アルバイト
主婦・主夫    学生    無職    その他
身長・体重・血液型 身長cm     体重kg     血液型
希望減量kgとご注文薬品の種類・価格
体型アップセット追加希望+2100円
(ガウクルア・バイオカプセル)
+2100円でバイオカプセル同時購入
カプセル不要
ダイエット薬経験の有無 なし     あり
ダイエット薬の経験者は、その内容と経過など詳しくご記載ください。
血圧 低血圧     普通血圧     高血圧
普通血圧以外の方は、詳しい数値や状態をご記載ください。
既往歴の有無 なし     あり
妊産婦・甲状腺関係など、服用することにより健康障害の出る可能性のがある持病の方や18歳未満の方は、安全の為にご利用にはなれません。
既往歴がある方は、詳しくご記載ください。
常用薬服用の有無 なし     あり
常用薬を服用中の方は、薬品名を『英文・英字』で詳しくご記載ください。
サプリメントご利用の有無 なし     あり
サプリメントをご利用中の方は、その成分を『英文・英字』で詳しくご記載ください。
アレルギーの有無 なし     あり
アレルギーのある方は、原因物質と症状を詳しくご記載ください。
便秘傾向の有無 なし     あり
便秘が多い方は、頻度などを詳しくご記載ください。
下痢傾向の有無 なし     あり
下痢が多い方は、頻度などを詳しくご記載ください。
不眠傾向の有無 なし     あり
不眠が続く方は、頻度などを詳しくご記載ください。
ご質問やご希望等ございましたら、何なりとご記入ください。
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