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結婚歴 なし     既婚     離別
子息 なし     あり
ありの場合は人数、男女、年齢を記載してください。
仕事 なし     あり
ありの場合は仕事内容を記載してください。
最終学歴(学校名・学部)
スポーツ経験
趣味・特技
将来の夢・希望など
貴女の性格
志望の動機
エッグドナーの経験 なし     あり
ありの場合は登録会社を記載してください。
海外旅行の経験 なし     あり
ありの場合は年、国、場所などを記載してください。
連絡方法 どちらも可     メール     電話
血液型 A型     B型     O型     AB型
RH +    
血圧 低血圧     普通血圧     高血圧
身長・体重・体型 身長cm     体重kg
体型
靴のサイズ cm
視力 左目
右目
黒目の色 薄茶     茶     褐色    
まぶたのタイプ 一重     二重     奥二重
肌の色 白い     浅黒い     黄色     普通     色黒
髪の毛の細さ 細い     普通     太い
髪の毛の質 くせ毛     直毛
利き腕 右    
アレルギーの有無 なし     あり
アレルギーのある方は、原因物質と症状を詳しくご記載ください。
ピルを含む使用中のお薬 なし     あり
ありの方は、薬品名を詳しくご記載ください。
既往歴の有無 なし     あり
既往歴がある方は、詳しくご記載ください。
持病の有無 なし     あり
持病がある方は、詳しくご記載ください。
現在の健康状態 大変良い    良い    普通    少し悪い    大変悪い
最後に受けた健康診断 西暦年  
健康診断での指摘事項。
3ヶ月以外の予防接種 なし     あり
予防接種の内容
1年以内のタトゥー・ピアス なし     あり
歯科矯正の経験 なし     あり
美容整形 なし     あり
上記3点でありの場合は箇所と内容。なしの場合は「なし」と記入。
飲酒 なし     あり
喫煙 なし     あり     禁煙中
禁煙中の場合:約 ヶ月継続中
直近の生理開始日(西暦年月日)
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